La hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo modificable para enfermedad cerebrovascular y causa común de emergencias hipertensivas en nuestro medio, sin embargo, existen otras etiologías en pacientes que persisten con alteraciones neurológicas. Se presenta caso de un paciente de 49 años con HTA mal controlada que ingresó por emergencia hipertensiva expresada en ictus. La resonancia magnética mostró una lesión hemorrágica aguda en el núcleo caudado que no explicaba todos los hallazgos al examen físico, en la secuencia de susceptibilidad magnética se evidencian múltiples microhemorragias de distribución universal. La ubicación de las lesiones plantea una disyuntiva diagnóstica entre la microangiopatía hipertensiva (ECPV-HTA), que afecta predominantemente estructuras profundas y la microangiopatía amiloidea cerebral (MAC), que afecta lóbulos. El caso subraya la importancia de la imagenología para la detección de microhemorragias y resalta la posibilidad de coexistencia de ambas vasculopatías en el contexto de la enfermedad cerebral de pequeños vasos.